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クレペリンの早発性痴呆、ブロイラーの精神分裂病から現代の統合失調症へ至る歴史的変遷
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前回の記事で、古典的な精神分析の精神病への適応の難しさについて述べましたが、現在の精神医療では、統合失調症患者に対しては、メジャー・トランキライザー（強力な向精神薬）による薬物療法が第一選択になっています。 抗精神病薬のクロルプロマジン（商品名コントミン,ウインタミン）の誕生(1952年)が、精神医療にもたらした恩恵は非常に大きなものがあります。 クロルプロマジンは、1950年にフランスのローヌ・プーラン社で開発された当初は、アトピー性皮膚炎やアレルギー性鼻炎などアレルギー性疾患（アレルギー反応によるかゆみ・炎症などの鎮静）に効果のある抗ヒスタミン薬として研究開発されていました。 しかし、本来の目的であるアレルギー性疾患に対する抗ヒスタミン効果よりもドーパミン遮断による鎮静や催眠誘導の効果が強く出た事により、神経活動の異常興奮が見られる精神病患者に投与される事になりました。 精神病症状の改善に著効を示すクロルプロマジン開発以来の精神医療の歴史は、薬剤の種類の多様化と適切な処方の模索の歴史でしたが、同時にアカシジアやジスキネジアという副作用との戦いの過程でもありました。 重症の統合失調症（当時、不治の病とされた重症精神分裂病）の患者は、優れた効果を持つメジャー・トランキライザーの登場によって、閉鎖病棟や入院治療から解放され社会復帰できる可能性が高くなりました。 無論、統合失調症の病態と症状は非常に複雑であり、その発症状況や経過・予後も千差万別ですので、抗精神病薬（メジャー・トランキライザー）が特異的症状をターゲットにして奏効するというわけではありませんが、他の精神疾患と比較すると統合失調症に対する早期治療の重要性と有効性には臨床的エビデンスが積み重ねられています。 精神医学の教科書の標準化を構想したエミール・クレペリン（E.Kraepelin, 1856-1926）は、二大内因性精神病として精神分裂病の原形となる早発性痴呆（Dementia Praecox）と躁鬱病を定義しました。 早発性痴呆とは、『思春期頃に好発する予後の悪い重篤な精神疾患』という意味であり、クレペリン自身は現在の陽性症状よりも感情鈍磨や無為・無反応といった陰性症状へ注目する割合が強かったようです。 クレペリンの定義した早発性痴呆は、思春期に早発する精神疾患で、発症時には知的能力は障害されず「感情・意欲・認知の精神機能」が段階的に低下していき、転帰が痴呆による精神荒廃（人格破綻）に至るとするものです。晩年に至るにつれて経過が悪くなり、当時の精神医学用語でいう精神薄弱状態や人格荒廃状態に行き着く可能性が高いというのがクレペリンの見立てでした。 当然、彼の時代には、早発性痴呆に有効な向精神薬が開発されていませんでしたから、高い確率で奏効する治療法が確立されていませんでした。その為、現在の精神医療とは全く事情が違いますし、今では、統合失調症の予後は20世紀半ばまでよりも格段に良くなっています。 エミール・クレペリンは、近代精神医学の父とも呼ばれ、彼の登場以前には諸説紛々として混乱していた精神医学領域の知見を網羅的に整理した精神医学者です。クレペリンの臨床経験と学術研究によって、精神医学はとりあえずの体系化に成功したといえるでしょう。 早発性痴呆という用語が誕生する以前には、精神科医個々人によって漠然と精神病のイメージが描かれていて、早発性痴呆は『妄想病（パラノイア）・緊張病（カタトニー）・破瓜病（ヘベフレニー）』の３つの臨床症候群の名前で呼ばれていました。 クレペリンの早発性痴呆の概念定義が必ずしも正確とはいえないという批判のもと、精神分裂病(Schizophrenie)の疾病単位を提唱したのがスイスの精神科医オイゲン・ブロイラー（Eugen Bleuler, 1857-1939）です。 （ここでは、疾病概念の歴史的変遷を明瞭にする為、現代の統合失調症に言及する場合には『統合失調症』の用語を用い、19世紀から20世紀に至るまでの精神分裂病を語る場合には『精神分裂病』の用語を用います。） ブロイラーは、精神分裂病の疾病概念と早発性痴呆の疾病概念の違いとして、『必ずしも精神荒廃の予後を迎えない・青年期以外の年代でも発症する・痴呆というよりも思考と言語、認知領域に及ぶ精神機能の統合性の障害である』ことを挙げました。 精神分裂病の分裂というのは、人格構造の分裂による多重人格や発狂に至る錯乱といった意味ではなく、人格機能の構成単位（思考・記憶・感情・現実認識）の統合性がバラバラになるといった意味です。あるいは、意味のあるコミュニケーションを可能とする観念連合（複数の思考内容や表象・記憶の適切な結びつき）が障害されるといった含意があります。 健常者の観念連合は、現在と過去の思考が綺麗に区分されていて、事象と言語（観念）の結びつきが適切なものになっています。 例えば、『今日の天気』という観念は、『快晴です。雨です。気持ちいいです』といった言語と連合していますが、『今日の天気』という観念が『美味しいです。柔らかいです。私の所有物です』といった言語と連合してしまうと一般的な対人コミュニケーションに支障をきたしますので観念連合が障害されていると言えるでしょう。 ブロイラーは精神分裂病の典型的徴候として『４つのＡ』を考えました。『４つのＡ』とは、以下の症状を指します。
クレペリンの早発性痴呆の疾病概念の致命的な欠点は、治療可能性に対して閉ざされており予後不良で精神荒廃に行き着くという運命論的な前提に立っていることです。また、早期に発症して予後が必ず荒廃に至る精神病という意味では、極めて狭い範囲の統合失調症の一例を概念化したと考えることも出来ます。 ブロイラーの精神分裂病の疾病概念の特異な点として、有効な薬物療法が確立していなかった当時において精神分裂病の治療可能性、予後良好のケースを示唆したということが挙げられます。クレペリンの想定した予後の悪い早発性痴呆も含む広範な事例を説明できる精神病類型が精神分裂病だといえるでしょう。 とはいえ、ブロイラーの示唆した治療可能性はなかなか現実のものとならず、クロルプロマジンが誕生するまでの様々な医学的・心理学的アプローチをはねつけて来ました。 特に、当時の中心的精神療法であった精神分析は、言語的コミュニケーションの不全や面接構造に耐えられない自我強度の弱さを持つ統合失調症患者の大半にとってあまり目立った治療効果を発揮することが出来ませんでした。 電気ショック療法だとかインシュリンショック療法だとかいった物理的な生理作用を応用した治療法にも一定の効果は認められましたが、血糖値を低下させるインシュリンショック療法には治療に伴うリスクが大きいという欠点がありました。 改良された身体の痙攣反応を伴わない電気ショック療法(ElectroConvulsive Therapy:ECT)は、現在でも希死念慮の強い重症うつ病の患者に対して行われる場合があります。電気ショック療法によって得られる有益性とその危険性の比較によって有益性が上回ると判断でき、本人が了承すれば実施する意義はあると思います。 精神分裂病の歴史過程には、精神医学的な治療可能性の発展があると同時に精神医学的な精神病治療に批判的な反精神医学の歴史もあるわけですが、その中心人物が精神分裂病の理解可能性（了解可能性）を唱導したR.D.レインです。レインの思想は、フーコーの『狂気の歴史』に通底するもので、精神分裂病の異質性を強調することで社会集団から排斥しようとするシステムや偏見を乗り越えようとする思想です。 レインは、医師と患者という権威的関係を踏み越えて患者と「一人の人間」として真摯に向き合い、相手の語る言葉や物語を決して病気の症状として軽視しないという基本姿勢を持っていました。 彼はその先鋭的な反精神医学の思想を通して、『異質な精神病者に対する治療可能性』で留まる事の不完全性を指摘し、『同じ立場にたって共感的なコミュニケーションを試み続ける相互的な了解可能性』を志向した人物だといえるでしょう。 R.D.レインの医療分野での貢献や評価はともかくとして、レインの思想や生涯は『精神病という精神状態』と『精神病者という対等な個人の尊厳』とを明確に切り分けて認識することの大切さを私達に教えてくれます。 反精神医学の書物として読むよりも、精神保健行政への批判意識や社会福祉分野への理解深化を意識しながら倫理学的な問題を取り扱う書物として読むと色々と思い浮かぶことがあるのではないかと思います。 ドイツの精神医学者クルト・シュナイダーは、精神分裂病の鑑別診断の基準となる『この症状が観察されて、身体疾患や薬物の影響がなければ、精神分裂病と診断してよい』という項目を考えました。このシュナイダーによる鑑別診断的な精神分裂病の基準を『一級症状』といい、一級症状に当てはまらない精神分裂病と断定できない妄想着想や軽度の幻覚、感情鈍磨、軽度の気分変調症状を『二級症状』と呼びます。
精神病圏の重症患者に対する標準的な精神医療が、危険性の高い精神外科療法から比較的安全な薬物療法に移行するにつれて、非人道的な精神外科療法として悪名の高いロボトミー手術(prefrontal lobotomy)は段階的に衰退していきました。 臨床心理学の研究調査では、精神病の陽性症状に対する認知行動療法に一定の効果が認められるなど補助的な役割も指摘され始めてきていますが、薬物療法と併行して実施することでより大きな改善効果が期待できます。 統合失調症に関する説明やクルト・シュナイダーの一級症状について詳しく知りたい方は、ウェブサイトのほうの記述を参考にして下さい。 統合失調症 シュナイダーの1級症状以外にも、神経症圏と精神病圏を鑑別する為の指標となる症状群としてIPSS(International Pilot-Study of Schizophrenia)のようなものがありますが、その大半は1級症状や現代のDSM－Ⅳの診断基準とオーバーラップしています。 統合失調症の症状は、発症以前には見られなかった症状が形成される陽性症状と発症以前に存在していた健康な精神機能や精神運動性が喪失される陰性症状の両面から理解することが出来ます。 精神分裂病から統合失調症への名称変更が日本で行われたのは2002年8月でしたが、疾病概念にまつわる好ましくない印象や偏見への配慮が大きく働いての改称でした。 ■関連URL 精神疾患と精神障害の概念の移行と精神保健福祉行政：DSM-Ⅳの功罪 フーコーの系譜学的研究『狂気の誕生』：精神の正常と異常の価値序列の相対性 精神の正常と異常を区別する心理学的な相対的基準（適応・価値観・平均・病理の視点） ■書籍紹介 分裂病がわかる本―私たちはなにができるか
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R.D.レインひき裂かれた自己 医者と患者の関係
医者と患者の関係 ...続きを見る |
英文 ダウジング翻訳のメモ 2006/03/13 15:36 |
集団知能検査の開発を促進した第一次世界大戦：投影法の性格検査と無意識概念
『心理アセスメントで用いる心理検査とインフォームド・コンセント』の記事で、クライエントの利益増進や問題解決につながる心理アセスメントの種類（面接技法・心理検査）と目的について書きました。 ...続きを見る |
カウンセリングルーム：Es Discov... 2006/05/13 01:22 |
精神分析に基づく力動精神医学から記述主義と薬物療法を前提とする生物学的精神医学への転換
ドイツやオーストリア、イギリスなどヨーロッパ諸国からアメリカ合衆国へ移住した精神分析家達の啓蒙活動と臨床成果によって、1950年代から60年代にかけて精神療法としての精神分析は全盛期を迎えた。心理的な苦悩や病理を無意識の言語化によって治療するという精神分析は、プロテスタンティズムの信仰の伝統に欠けていた『カトリック的な罪悪・信仰の告解（懺悔）』の代理物としての役割を持っていたので、『赦しの秘跡（サクラメント）』の精神療法としてアメリカ国民の富裕層に受け容れられた部分もあった。 ...続きを見る |
カウンセリングルーム：Es Discov... 2006/11/23 17:57 |
生物学的精神医学の黎明期：B.A.モレルの変質概念やE.クレペリンの分類体系など
フィリップ・ピネルの弟子であったジャン・エチエンヌ・ドミニク・エスキロール(J.E.D.Esquirol, 1772-1840)は、ピネルの疾病分類を更に精密化して『メランコリー(melancholy)』を、単極性障害（うつ病）に該当する『リペマニー(lypemanie)』と妄想症状（気分高揚）を中核とする『モノマニー(monomanie)』に分類した。 ...続きを見る |
カウンセリングルーム：Es Discov... 2007/01/29 15:04 |
“内的表象による不安症状”の持続性と“外的対象による恐怖症状”の即時性：行動力を抑制する自己不確実感
心理的不快をもたらす精神症状の代表的なものとして『不安(anxiety)』がありますが、持続期間の短い『正常圏の不安』には『恐怖(phobia)』と同じような特定可能な理由が見つけやすく、持続期間の長い『病理的な不安』には特定可能な理由が見つけにくいという特徴があります。他人に『不安の内容』を具体的に説明しやすく、不安な問題について話を聴いてもらうと気持ちが落ち着いて、自然に不安が和らいでいくという場合には病理的な不安とまでは言えないでしょう。反対に、『不安の内容』についての自己理解が難し... ...続きを見る |
カウンセリングルーム：Es Discov... 2008/04/17 09:19 |
S.フロイトの“エディプス・コンプレックス”とM.クラインの“原始的防衛機制”に基づく発達的な病因論
『前回の記事』では、S.フロイトの無意識概念に基づく精神分析の病因論と作用機序を考えてみたが、精神分析の病理学の特徴はエミール・クレペリンの生物学主義を否定して『精神症状の心理学的意味（欲求の抑圧のメカニズム）』を探求したところにある。フロイトは『偶然の産物・脳神経系の機能異常』に過ぎないとも解釈できる『失錯行為・夢・神経症（精神疾患）』のすべてに独自の理論体系に基づく意味を求めたが、これは『自然な病的過程・生物学的な原因』に批判的なスタンスであった。 ...続きを見る |
カウンセリングルーム：Es Discov... 2009/05/25 21:04 |
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